メディカルインスペクションクリニック   (FAX 042-644-6382)
健診ケンシン時間ジカン午前中ゴゼンチュウのみになります。)
健 康 診 断 申 込 書
受診日ジュシンビ 9ガツ7ニチモクヒカリ 9ガツ8ニチキンヒカリ 9ガツ9ニチヒカリ 9ガツ11ニチゲツヒカリ  
(       )メイ (       )メイ (       )メイ (       )メイ  
事業ジギョウトコロメイ   電話デンワ番号バンゴウ  
住所ジュウショ   担当者  
受診者ジュシンシャメイ 受診日 A B C D E F G                
サダケン サダケン 生活セイカツ習慣シュウカン ドック 大腸ダイチョウガン 子宮シキュウガン 特殊トクシュ健診ケンシン B・C ピロリキン ペプシノゲン ABC健診ケンシン 前立腺ゼンリツセン 乳腺ニュウセン      
有機ユウキ 塵肺ジンパイ ナマリ アスベスト 肝炎 PSA 超音波チョウオンパ検査ケンサ      
6,500エン 3,500エン 12,000エン 25,000エン 1500エン 2,500エン   2500エン 6,000エン 4,000エン 2,500エン 1,200エン 3,000エン 3,600エン 2,200エン 2,800エン      
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ゴウ  ケイ                                        
※  健診ケンシン時間ジカンは 午前ゴゼン8:00〜11:30
※  オプション検査ケンサについては、記入キニュウラン場合バアイ余白ヨハクにおきください。
受診ジュシン希望キボウ人数ニンズウ             メイ キン                    
※ 希望キボウ健診ケンシン内容ナイヨウランに○インをご記入キニュウクダさい。